四神丸是治療脾腎陽虛五更瀉的代表方劑，對于這首方子相信每一位中醫人都能熟記其組成與臨床功用，但是本文開篇李克紹老提出的問題你思考過么？

腹瀉

作者/李克紹

四神丸能治五更瀉，為什么瀉在五更？五更瀉為什么用四神丸也有治不好的？下面就談談這些問題。

五更瀉是腎瀉中的一種，因為是在半夜以后，天未亮以前，必腹瀉一、二次或多次，其余的時間不瀉，每天如此，絲毫不差，所以叫作五更瀉。

為什么瀉在五更呢？

正常人排便，一般是有一定的間隔時間，而且大都在起床之后，未起床之前很少有想大便的。祖國醫學認為，肝主疏泄，疏泄就是疏通、發泄；腎主閉藏，閉藏就是關閉、收藏。排便是屬于疏泄的，但又可以暫時不排，這是由于腎能閉藏的緣故。這樣，肝腎協調，互相制約，疏泄和閉藏統一，大便就會正常。

反之，如果肝氣太強，疏泄太過，腎氣太弱，不能閉藏，就會不分晝夜，大便頻繁。另一方面，如果腎閉藏太過，肝不能疏泄，又會大便閉而不行。這都是病態。肝氣生于子時（夜11時到次日凌晨1時），旺于寅時卯時（3～7時）。也就是說，人從睡眠中休息到半夜以后，全身的臟腑氣血功能，都逐漸地重新恢復活動，這叫作肝氣萌動。臟腑活動，包括大腸，它積存了一天的糞便，也要開始傳導、排便等活動，但在腎陽充足，能閉藏固攝的情況下，可以從容不迫地等到起床以后，而在起床之前，不會有急于大便的要求。

而腎陽虛的五更瀉，卻是半夜之間，或剛過夜半，肝氣略微萌動，就急不可待，馬上要腹瀉。這就說明五更瀉的關鍵在于腎而不在于肝。

所以四神丸以五味子、補骨脂、吳茱萸溫腎為主。又因瀉泄大都與脾有關，所以四神丸中也加入肉豆蔻溫脾健脾。

治療五更瀉要注意一個問題，就是不要把所有起床以前腹瀉的人都認為是腎陽虛。因為天明前后，有許多情況都可以出現腹瀉。譬如有酒積的人，常常在早晨還沒有起床就想大便。但是他的大便溏黏，或夾雜糞塊，午后卻仍然是正常糞。也沒有手足發涼、臍下冷痛等腎陽虛的癥狀。用二陳湯加酒煮黃連、紅曲，研末，再用陳酒曲打糊為丸，烏梅煎湯送服，即可逐漸治愈。

也有的白天還好，一到傍晚就肚腹膨脹，一夜不安，在天將明時，腹瀉一次，瀉后癥狀減輕，這也不是腎瀉。因為大便不是鴨溏，也沒有手足發涼、精神衰憊等腎陽虛的癥狀，而且在半夜之前腸胃就已經有不舒適的感覺。這是脾濕太盛，與肝腎沒有關系，可用胃苓湯加木香、砂仁，或者理苓湯加木香。

如上所述，可見瀉在五更也好，不在五更，任何時候都瀉也好，只有在出現手足不溫、大便鴨溏、食少、怯寒、舌淡、脈遲等命門火衰癥狀時，才算腎瀉。如果大便酸臭、腹滿膨脹、舌苔黃膩、脈象弦數，這雖然瀉在五更也不是腎瀉，用溫腎法治療，是不對證的。

此外，腎陽虛腹瀉，一般都是久病體弱，或者是其他慢性腹瀉的進一步發展。沒有一個平素健壯的人，忽然在極短的時間內出現腎瀉的。這一點，也有助于臨床診斷時作參考。

因此，凡慢性久瀉，只要出現一兩個腎陽虛的癥狀，就要考慮在相應方劑中，加入一些溫補腎陽的藥物，如骨碎補、益智仁。

還有一點需要說明，凡治五更瀉，必須在臨睡之前服藥。若服在起床以后，距離腹瀉時間太長，效果就差。

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